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怎么選擇和應用家用無創式呼吸機?

  無創呼吸機主要是指經鼻罩或面罩進行呼吸機治療的設備。由于無需給予患者進行氣管插管或氣管切開,其操作簡便,患者易接受,而且氣道損傷和呼吸機相關肺炎等并發癥少,不僅廣泛用于住院患者的急性或慢性呼吸衰竭患者的治療,其對于病情相對穩定的門診患者中家庭應用也越來越多。家庭需要用無創呼吸機治療的病癥包括阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征(OSAHS)、慢性心力衰竭、肥胖低通氣綜合征、嚴重穩定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭、運動神經元病和脊柱胸廓畸形等。如何正確選擇恰當的無創呼吸機和通氣模式,保證治療效果和安全性一直是廣大臨床醫生和患者關心的問題。本文討論常用無創呼吸機的類型和適應癥進行介紹分析,以期對臨床工作有所幫助。

  對于不同疾病來說,不同類型的無創呼吸機的治療作用具有一定的重疊性,但是基于每種疾病的發生機制和治療目的不同,在無創呼吸機類型選擇要求上還是有區別的。下面先從治療睡眠呼吸障礙著手討論不同類型無創呼吸機的應用。

  1 持續氣道正壓呼吸機

  迄今持續氣道正壓(CPAP)是治療睡眠呼吸障礙性疾病最常用的通氣模式,在呼吸過程中使用恒定的壓力維持氣道開放,分為固定壓力CPAP (Fixed-CPAP)和自動調壓CPAP(Auto-CPAP)兩種類型。CPAP通常用于OSAHS,能夠有效緩解患者白天嗜睡,降低心血管疾病的風險。其他疾病如重疊綜合征、OHS和慢性心衰相關性呼吸呼吸障礙,由于CPAP具有夠糾正OSAHS等作用,患者也可從中獲益。

  Fixed-CPAP的治療需要在睡眠實驗室進行多導睡眠圖監測下壓力滴定。滴定的目標是確定一個最佳壓力以消除或減少呼吸暫停、低通氣、鼾聲、和呼吸努力相關的覺醒,并有滴定質量的判斷標準。

  Auto-CPAP是CPAP裝置自動滴定壓力而工作的。其自動感知氣道阻塞的程度及其變異,自動調節壓力開放氣道,恢復自主呼吸。因而Auto- CPAP在一定程度上克服了Fixed -CPAP的不足,減少了人工壓力滴定的需求。盡管如此,幾個研究顯示其對于OSAHS療效與傳統固定CPAP相比并無多大優勢,且價格較貴。目前美國睡眠協會并沒有推薦Auto-CPAP常規用于診斷和治療OSAHS,也不推薦其用于治療其他非阻塞性睡眠障礙引起的心肺血管疾病或其他原因所致的夜間低氧血癥。

  2 雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)呼吸機

  與CPAP相比,BiPAP使用范圍較廣,不僅可用于治療各種類型睡眠呼吸障礙,還可用于多種類型的慢性通氣功能不全,尤其是伴有肺泡低通氣(即白天有血液二氧化碳增多)等睡眠呼吸障礙或慢性呼吸系統疾病。BiPAP分為無備用控制通氣頻率(BiPAP-S)和有備用控制通氣頻率(BiPAP-S/T)兩種模式。BiPAP可以提供一個較高的吸氣壓力(IPAP)和較低的呼氣壓力(EPAP),IPAP與EPAP之差對于維持有效通氣和降低血液二氧化碳至關重要,而備用控制通氣頻率對治療即白天有血液二氧化碳增多極其重要。目前尚無資料證明患者對BiPAP對于OSAHS的療效或患者依從性優于CPAP,指南推薦其用于需要較高壓力水平治療(>15cmH2O)或不能耐受CPAP的OSAHS患者。臨床實踐中BiPAP還較多地用于廓胸膜疾病造成限制性通氣功能障礙、嚴重穩定期COPD、肥胖低通氣綜合征經CPAP治療后仍然殘留肺泡低通氣(即白天有血液二氧化碳增多)以及合并中樞性呼吸暫停綜合征和(或)陳 -施氏呼吸等慢性心衰患者。

  3 適應性伺服通氣(ASV)呼吸機

  ASV呼吸機主要是應治療心力衰竭并中樞性呼吸暫停綜合征和(或)陳-施氏呼吸而研制的。ASV也可用于復雜性睡眠呼吸暫停綜合征和混合性睡眠呼吸暫停綜合征。ASV通常設定一個EPAP足以克服阻塞睡眠暫停,然后其自動在先前設定的范圍內調節每次呼吸的支持壓力使通氣量達到患者最近平均通氣量的90%。ASV的優點是能夠穩定呼吸,避免因支持壓力過高造成呼吸性堿中毒誘發中樞性呼吸暫停。

  4 平均容積保證壓力支持通氣 (AVAPS)呼吸機

  AVAPS呼吸機主要用于具有慢性肺泡低通氣(即白天有血液二氧化碳增多)患者,如肥胖低通氣綜合征,神經肌肉疾病和COPD。此模式的特點是,預設定目標通氣量(指潮氣量),及其根據預設的潮氣量(通常8ml/kg標準體重)調整壓力。其優點是在患者吸氣努力、氣道阻力、肺或胸順應性發生變化時,能夠保證潮氣量不發生變化,在疾病出現惡化時如COPD急性加重和進展期神經肌肉疾病,機器能夠適應病情變化及時增加支持壓力保障通氣容量,從而保證療效。

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